氯胺酮的使用注意事項
氯胺酮是一具有鎮痛作用的靜脈全麻藥。可選擇性抑制丘腦內側核，阻滯脊髓網狀結構束的上行傳導，興奮邊緣系統。此外，對中樞神經系統中的阿片受體也有一定的親和力。氯胺酮可以產生一種分離麻醉狀態，其 特徵 是僵直狀、淺鎮靜、遺忘與顯著鎮痛，並能進入夢境、出現幻覺。
簡介
氯胺酮起效快，靜脈注射後1分鐘、肌肉注射後5分鐘，血漿內藥物濃度達峰值。蘇醒迅速，對心血管有興奮交感神經作用，對呼吸的影響較輕。氯胺酮進入血循環後大部分進入腦組織，然後再分布於全身組織中，主要在肝內進行生物轉化成去甲氯胺酮，其作用強度約為氯胺酮的1/5至1/3，使得神志恢復後仍有較長時間的嗜睡狀態，再逐步代謝成無活性的化合物經腎排出，僅有2.5％的氯胺酮原形經尿排出。重複給葯時，自我誘發的酶性誘導能使此葯產生耐藥性。多次手術可使氯胺酮出現耐受性，成人用量較前次增加15%，兒童約20%。
氯胺酮在靜脈麻醉藥中，鎮痛效果良好，尤其是體表鎮痛，且對循環系統有交感興奮作用，對呼吸系統影響輕微，在這個意義上講，氯胺酮明顯優於硫噴妥鈉、異丙酚等葯；但缺點是麻醉中肌肉緊張、蘇醒期有致幻、精神癥狀等不良反應。[1]
適應證
本葯應用廣泛，如各種淺表、短小手術和診斷性檢查的麻醉；基礎麻醉如對小兒、廣泛燒傷、靜脈穿刺困難者；其他麻醉方法的輔助麻醉，或複合用於各科手術。有支氣管擴張作用，故適用於哮喘病人。[1]
慎用及禁忌
不宜單獨用於嚴重（未有效控制）高血壓（＞１６０/１００）、動脈硬化、冠心病、心功不全、肺心病、肺動脈高壓、顱壓或眼壓過高者《禁用》。有癲癇、精神病史、甲亢、及腎上腺嗜咯細胞瘤患者慎用。[1]
應用原則
氯胺酮的劑量臨床上變異較大，單次靜脈注射一般按1～2 mg/kg計算，肌注4～5 mg/kg，必要時追加首次劑量的1/2～2/3（或全量《指南》）。[1]
使用方法
基礎麻醉時可用氯胺酮4～6 mg/kg肌肉注射或者1～2 mg/kg靜脈注射，維持15～30分鐘。也可用於神經阻滯麻醉及椎管內麻醉的輔助用藥，0.5～1 mg/kg經靜脈或肌肉注射。[1]
具體方法：
1. 肌注法：兒童4-6mg/kg計算，劑量過大時副作用增多，有可能出現呼吸抑制。臀肌注射1-5min出現麻醉，持續15-30min。
2. 靜注法：首次劑量2mg/kg(1-3mg/kg),計算，注射速度要緩慢，至少在60s以上。1-2min進入麻醉，維持5-15min.如需延長時間，追加量應為首次量的1/2-全量。可重複二到三次，總量最好不要超過6mg/kg.
3. 靜脈滴注法：（濃度0.1%） 氯胺酮100mg加入5-10%GS中。
先單次靜注氯胺酮2mg/kg誘導，繼以上述稀釋法滴注，初始滴速20-40gtt/min左右，手術後期減慢至10gtt/min左右。較長時間手術宜再複合其他藥物（安定0.2-0.4mg/kg.酌情分次iv等）以減少總量。
《常用劑量》：
全麻誘導：iv:0.5-2mg/kg.im:4-6mg/kg.
麻醉維持：0.5-1.0mg/kg分次iv.加用50%氧化亞氮與氧
15-45ug.min-1連續ivgtt加用50-70%氧化亞氮與氧
30-90ug/kg.min-1連續ivgtt.
鎮靜與鎮痛：0.2-0.8ug/kg（iv緩慢）
2-4mg/kg肌注
不良反應
氯胺酮的主要不良反應是在麻醉恢復期有幻覺、躁動不安、惡夢及譫語等精神癥狀，其次是在術中常有淚液、唾液分泌增多，血壓、顱壓及眼壓升高；偶有一過性呼吸抑制或暫停，喉痙攣及氣管痙攣，多半是在用量較大、分泌物增多時發生。[1]
注意事項
術前用安定類藥物可減少術中和蘇醒過程中的不良反應。
誘導時常見肌震顫與肌肉不自主運動，偶有肢體無目的運動與肌陣攣，此種情況易誤認為麻醉過淺而給葯過量。蘇醒期肌張力首先恢復正常，此後有一階段病人不關心其周圍環境，與周圍的人與物完全恢復聯繫可能很突然，這可能出現在病人有蘇醒體征後數分鐘至數小時不等。蘇醒期有時有復視或其他視覺障礙，偶有失明或說話困難，多為短暫性，且恢復很快。
注射氯胺酮後，眼淚、唾液分泌增多，出現植物神經興奮的表現，偶有喉痙攣及氣管痙攣發生，術前用抗膽鹼葯則可避免或減少發生。
雖然氯胺酮呼吸抑制作用輕微，但如靜脈給藥劑量過大或注葯速度過快，或複合應用麻醉性鎮痛葯時，則可引起呼吸明顯抑制，甚至呼吸停止。另外，對嬰兒或老年人的呼吸抑制作用較為明顯。氯胺酮擴張支氣管，並能對抗組胺、乙醯膽鹼及5—羥色胺對氣管和支氣管的收縮作用。現已確認此葯是治療哮喘最滿意的藥物之一，有臨床實用價值。
氯胺酮能增強心肌收縮力，從而致心肌耗氧量增多，故嚴重冠心病病人不宜應用此葯。
氯胺酮增加妊娠子宮的肌張力、收縮強度及頻率，通常情況下無病理性作用。但是在子宮活動異常增加時，例如強直性子宮收縮、胎盤早剝與臍帶脫垂等情況下，常規應用臨床劑量的氯胺酮有害，劑量應減少至25 mg以下。母體注入氯胺酮後，胎兒肌張力增加。
氯胺酮增加腦血流與腦耗氧量，腦脊液壓隨腦血流的增多而升高。控制呼吸造成低碳酸血症能消除氯胺酮對腦血流、腦脊液壓及顱內壓的升高反應。
氯胺酮具有較強的藥物濫用潛力，應嚴格按國家有關規定管理和使用。[1] 氯胺酮內臟鎮痛作用差，輔助硬膜外阻滯鎮痛不全時，它不能抑制內臟牽拉反應，反而不安全，故最好不用。
麻醉淺時眼科手術麻醉要防止眼-心反射。手術要求眼球不動時禁用氯胺酮。
氯胺酮
藥物類別： 神經系統用藥 所屬類別： 全身麻醉藥
藥物名稱： 氯胺酮 英文名稱： Ketamine凱他敏
製劑/規格： 序號 製劑 規格
1 注射劑： 0.1g(2m1)；0.1g(10m1)；0.2g(20ml)
藥理作用： 本品主要是選擇性地抑制丘腦的內側核，阻滯脊髓至網狀結構的上行傳導，興奮邊緣系統，並對中樞神經和脊髓中的阿片受體有親和力。產生麻醉作用，主要是抑制興奮性神經遞質(乙醯膽鹼、L-谷氨酸)及N-甲基-D-天門冬酸受體的結果；鎮痛作用主要由於阻滯脊髓至網狀結構對痛覺傳人的信號及對阿片受體的結合，而對脊髓丘腦傳導無影響，故對內臟疼痛改善有限。靜脈注射1～2mg／kg或肌注4～6mg／kg，分別於30s及3～5分鐘意識消失麻醉後出現睜眼凝視及眼球震顫，肢體肌力增強，呈木僵狀態；眼淚、唾液分泌增多，術前用抗膽鹼葯可避免或減少發生。對交感神經和循環有興奮作用，表現在血壓升高、心率加快、眼壓和顱內壓均升高、肺動脈壓及心排出量皆高。但對心肌有直接抑制作用，在循環衰竭病人更為突出。大劑量時，可出現呼吸抑制和呼吸暫停。對肝腎功能無明顯影響。在麻醉恢復期常有噁心、嘔吐發生。可使兒茶酚胺升高、血糖上升、內分泌亢進。不影響子宮收縮，但在剖宮產時，應用本品，因血壓升高而致出血量較多。
葯動學： 本品進入血循環後大部分進入腦組織，然後再分布於全身組織中，肝、肺和脂肪內的藥物濃度也高。本品t1/2α為2～11分鐘，t1/2β為1～3小時。主要在肝內進行生物轉化成去甲氯胺酮，再逐步代謝成無活性的化合物經腎排出，僅有2.5％以原形隨尿排出。
適應症： 本品適用於無需肌松的短小診斷檢查或手術，亦可用於吸入全麻的誘導，或作為氧化亞氮或局麻的輔助用藥。但咽、喉或氣管區的手術不適用，因該區的反射仍存在，對粘液分泌也不抑制。
用法用量： (1)全麻誘導：成人按體重靜注1～2mg／kg，維持可採用連續靜滴，每分鐘不超過1～2mg，即按體重10～30μg／kg，加用苯二氮卓類葯，可減少其用量。
(2)鎮痛：成人先按體重靜注0.2～0.75mg／kg，2～3分鐘注完，而後連續靜滴每分鐘按體重5～20μg／kg。
(3)基礎麻醉：臨床個體間差異大，小兒肌注按體重4～5mg／kg，必要時追加1／3～1／2量。
不良反應： 1．麻醉恢復期可出現浮想、幻覺、錯視、躁動不安、噩夢及譫語等，已認為是分離麻醉所必然，年幼和年長者較青壯年為少。
2．術中常有淚液、唾液分泌增多，血壓、顱壓及眼壓升高。不能自控的肌肉收縮偶見。
3．偶有呼吸抑制或暫停、喉痙攣及氣管痙攣，多半是在用量較大、分泌物增多時發生。
相互作用： 1．與苯二氮卓類及阿片類藥物並用時，可延長作用時間並減少不良反應的發生，劑量應酌情減少。
2．與氟烷等含鹵全麻藥同用時，本品作用延長，蘇醒遲延。
3．與抗高血壓葯或中樞神經抑製藥合用時，尤其是氯胺酮用量偏大，靜注過快，可導致血壓劇降和／或呼吸抑制。
4．服用甲狀腺素的病人，本品有可能引起血壓過高和心動過速。
注意事項： 1．頑固、難治性高血壓、嚴重的心血管疾病、近期內心肌梗死及甲亢病人禁用。
2．顱內壓增高、腦出血及青光眼患者禁用。
3．靜脈注射切忌過快，否則易致一過性呼吸暫停。
4．蘇醒期間可出現惡夢幻覺，預先應用鎮靜葯，可減少此反應。
5．完全清醒後行為心理恢復正常需要一定時間，24小時內不得駕車和操作精密性工作。
6．失代償的休克病人或心功能不全病人可引起血壓劇降，甚至心臟驟停。
7．可使妊娠子宮的壓力及收縮程度與頻率增加。本品可迅速通過胎盤，可使胎兒肌張力增加。
8．慎用於酒精急性中毒或慢性成癮、心功能代償欠佳、眼外傷眼球破裂、眼內壓高、腦脊液壓升高、精神失常(包括錯亂和精神分裂)以及甲狀腺毒性發作等。
9．用藥監測，主要是心功能，尤其是伴有高血壓或心衰史的患者。
療效評價： 氯胺酮系一種非巴比妥類靜脈麻醉劑，是惟一具有鎮痛性的靜脈全麻藥，能產生分離麻醉現象。麻醉時對體表鎮痛作用明顯，內臟鎮痛作用差，但誘導迅速。本品用量應作個別調整。
