老人身體清潔的「沐浴照顧」意涵與內容探討
沐浴具有儀式性的意涵，它牽涉一套社會性分類系統、一套社會文化力量。沐浴是自戀的文化，追求個人獨處時的舒適感與價值感，是人類的基本本能。但這項本能一旦缺失即成為生活上極大的挑戰。根據調查，目前失能老人(75歲以上)在日常生活中，發現需要他人幫助或無法執行行為的各項指標中以「洗澡」佔比例最高達34%，這也是日常生活功能中最容易發生「失能」的行為。且洗澡失能會伴隨年齡增長而增多，而達到85歲或以上時，需要協助洗澡也佔到21%，將近五分之一的比例。
老人在日常生活功能能力上一旦出現失能狀況，則需協助的項目中以「洗澡」的失能負擔狀況最為嚴重，同時也是最難執行的照顧項目。約五成以上老人會因疾病或如糖尿引發傷口等，皆因洗澡問題而感到悲傷或沮喪，而約八成年齡五十歲以上的女性照顧人員約有三成對日常生活活動洗澡感到負擔。因此，可以發覺照顧老人洗澡是一件非常辛苦的事情，照顧人員不僅需要付出心力，同時更需要付出大量體力。沐浴行為也在照顧上充滿許多不確定性，是一項危險性較高的服務項目。
綜上調查所言，失能老人對於生活上的照顧要求是極具挑戰，照顧人員須因應老化或疾病而提供產生不同情況的沐浴方式服務，因為洗澡乃是移轉心境，讓老人感覺幸福和自尊的重要關鍵與手段之一。並理解老人越注重個人衛生，越有助於保持皮膚健康，是維持良好皮膚屏障功能的健康基本要素。在國內外對於沐浴相關的研究中，均發現無論是全身浴或局部浴對身體都有莫大的幫助。適當溫度的沐浴可維持身體溫暖且對慢性疾病有預防作用，例如高血壓、心血管疾病等。浸泡在40℃熱水中僅10分鐘即有助於減輕緊張、降低焦慮及緩和情緒壓力，改善抑鬱沮喪與憤怒敵意的情緒。
有計劃性在40-41℃熱水沐浴和每周5次習慣性熱水沐浴可以保護心血管功能。沐浴在38℃溫水能改善血壓，減輕心臟負荷。腳部浸泡在40±1℃的熱水中，不僅可促進血液循環增強運動能力，還能預防跌倒。沐浴也可增加腳踝的柔韌性，使老人步行時的腳部運動更加平穩。由此可知做好身體清潔的「沐浴照顧」對於失能老人是不容忽視的重要議題。
二、沐浴照顧基本認知
要做好身體清潔的沐浴照顧，必須先接受完整的沐浴訓練。該訓練包括照顧標準流程、照顧重點，以及照顧倫理，例如在進行沐浴時對老人的態度應保持關懷、尊重，真正做到以人文本，從各方面必須先以對老人利益最大化的標準來進行考慮。並做到以下認識與理解：
●認識身體清潔的重要性
身體清潔的目的主要包含有：減少感染機會，滿足和維持自我身體心像與提升自尊，促進與他人關係的互動，能夠維持皮膚正常及皮膚排泄功能，透過沐浴時的運動而刺激血液循環及增加肌肉張力，藉由更換姿勢刺激呼吸，以及刺激肺部擴張，維持老人關節及肌肉的活動等。
「身體清潔」同時可抵禦外部細菌入侵的抵抗力、更可能提高社會性功能，提升社交地位，以及維持良好的人際關係。利用沐浴手段，除可清潔，恢復、放鬆、激活身體，平靜心靈或精神，具有文化意義，也是一種人際互動。沐浴更可以改善體味，也是建立身體清潔防禦網的主要手段之一。
●理解身體清潔因素
身體清潔包括：身體結構改變與功能的變化，個人習慣與文化或疾病與認知。因老化血管變得脆弱而減少對皮膚的血液供應，使得皮膚易瘀傷和損傷，當身體發生變化時也會產生重大的心理影響，影響人際互動，身體形象以及整體健康狀況。老化皮脂的產生減少使得皮膚變得乾燥，易分裂和感染，對刺激物(搔癢)的敏感性相對增加，周圍血管彈性降低也可能導致皮膚和四肢血液循環不良；沐浴作為一種手段，不僅要理解是對身體保持清潔，對皮膚提供保護屏障，並維持皮膚正常功能與排泄能力，是最大程度減少老人的疾病感染機會，尤其是經常性進出醫院時，保護皮膚對金黃色葡萄球菌和軟組織感染比率可以降低達40%。這對於卧床病患老人(有傷口)或身體活動有障礙的失能老人，能有效降低皮膚微生物負荷達4.5倍。同時經由沐浴手段可直接刺激血液循環，提升身體末梢血循與增加肌力，利用浸浴的靜水壓力減少肌肉受傷周圍的腫脹及幫助恢復骨骼肌肉運動。可改善失能老人僵硬肢體，提升康復運動容忍度，減輕肌腱疼痛、促進身心放鬆與舒適。沐浴時要注意使用乾淨的毛巾以避免交叉或二次感染的機率與增加舒適度，盡量使用拋棄式擦澡浴巾能夠降低感染源、增加舒適感、提高滿意度。
三、沐浴目的及作用
能夠自行洗澡是維持自身生活質量的一種能力，其主要目的是希望清潔身體，促進血液循環以達到去除生活壓力、身心放鬆，同時也可視為一種治療效果。洗澡不僅可以有效的降低細菌在人體皮膚上孳生，同時可以去除細菌殘留在身體，達到避免感染的風險。隨著年齡的增長、身體功能退化，洗澡也逐漸給自身帶來一定風險承受。而就照顧服務的觀點而言，沐浴帶來的作用包括以下：生理、心理及社會三個層面。
第一層面：生理層面
(1)皮膚系統：老人因老化汗腺變小，汗液分泌少而使得皮膚變乾燥，溫度控制差。當老人在流汗後，洗澡能使皮膚清潔乾淨，同時照顧人員可利用洗澡時間，將全身衣服退去時，順便檢查全身皮膚維護的正常狀態，以及藉由洗澡活動來促進皮膚全身的新陳代謝(促進皮膚排泄能力)。加上老人往往因為皮膚角質層變厚，在修剪指甲上會比較困難，若能利用洗澡的時候順便以臉盆裝溫水泡腳，指甲就容易修剪的多了。
(2)心臟血管系統：當冬天來臨，若能藉由溫水浴，適當浸浴(不超過40分鐘)，不僅能夠溫暖皮膚，促進全身血液循環，可以讓交感神經活化，讓老人感受適當血液流動的舒適感(注意過熱會引起心律不整)，入睡時更能獲得助眠的功效。另外血液的流通也間接讓末梢神經能夠通暢，使心臟循環系統更加順暢。在老人不宜洗澡時，記得浸泡雙腳，因為它是人的「第二心臟」，十二經絡和多個穴位都彙集在腳底，其中腳心上的湧泉穴，被認為是腎經經脈的第一穴。
(3)肌肉骨骼系統：浸浴促使運動機能障礙老人，例如中風過後的老人的手腳更容易在水中舒緩活動。同時可增加肌肉張力，緩和僵硬的肌肉，促使肌肉恢復疲勞，維持關節肌肉的活動，成為一種運動治療達到強化筋力的效果。
(4)免疫系統：沐浴可以清潔身體的骯髒與污垢，而能預防感染。間接增強免疫能力治療疾病、促進全身新陳代謝，使身體充滿活力，達到肉體上疲勞恢復。
第二層面：心理層面
老人在一天活動之後流了滿身汗，不僅肉體上不舒服，就連心理上也覺得相當不適，在洗完澡之後，不僅生理(肉體)、心理以及精神上都能感覺舒適，洗澡更是一種平凡生活享受。
(1)心裡獲得輕鬆解放感：對身體有好處，精神上和肉體上都得到舒服，伴隨著人的精神上得到放鬆。
(2)滿足及維持自我原本的身體心像：透過洗澡過程，除去生活中感受到的各種壓力，在精神上得到自我原本的心靈重塑。
(3)提升自尊心與自信心：對於自我的失能透過洗澡感受到的精神振奮，內心期待恢復自我或者部分自我的自尊心與自信心。
(4)精神上恢復一種儀式感的滿足：老人在失能後逐漸失去社會性動力，自覺凡是都需依他人左右，唯有洗澡時可以形成自我滿足的一種社會性儀式感。
第三層面：社會層面
洗澡也被認為是生活上基本的禮儀，從是否注重洗澡這件事可以評估家庭的生活水平，如果老人沒有經常洗澡，除了皮膚會看起來不幹凈之外，也會散發臭味(老人臭)，因而影響到與他人的互動關係。
(1)促進與他人的人際關係：老人一旦失能會導致自卑，認為身上的味道會使別人難受，逐漸心理扭曲，不願接受他人，但只要保持洗澡，會淡化自卑心態積極與他人接觸。
(2)維護生活質量：生活的質量在於比較，老人但凡失去某些活動能力，會處處仰賴他人導致自我掌控能力下降，相較之下容易感到生活質量無法保障，但是透過洗澡被服務，會慢慢放下執念，享受當下的生活質量。
(3)保持自身的生活內容：洗澡在生活上，對老人而是一項例行之事，缺失此一環節，生活內涵就會缺失，補充此一洗澡功能，讓老人持續自身的生活內容。
(4)促進社會性活動的積極進行：洗澡過程中，照顧人員仍舊不忘給於個性化對待，積極詢問老人表達自我意見，對熱水的溫度感覺以及對泡棉的顏色愛好等，使老人保持對社會性功能的能力。
四、沐浴照顧的注意事項
老人因身體功能的老化所致，或因為疾病關係而導致喪失自我沐浴能力，照顧人員如何以安全的形式來協助老人完成身體清潔的工作，並達成基本的舒適需求，其中不外乎有兩大影響因素(系統性概念)，一是人的因素，人又包含照顧人員和沐浴老人因素，一是物的因素，物又包含有環境設置和輔具應用因素，因此形成沐浴的照顧模式。
(1)洗澡時，心搏數及血壓的變化最明顯。熱水澡可以讓交感神經活化，增加心臟的跳動及脈搏數，但注意心臟變得容易興奮，會引起心律不整。入浴中，在水中的身體表面會受到靜水壓力的作用，沉入較深的下肢部分，因受壓力較大，因而促進心臟的心搏數及全身臟器血流增加，以及腎臟尿意生成加速。洗澡的連續過程中，血壓變化會因周圍的環境而不同。洗澡時，因溫熱刺激，導致暫時性血壓上升。
(2)洗澡水具有熱能，會伴隨著洗澡開始，直接通過皮膚表皮，使表皮下層的真皮毛細血管弛緩，血管因溫熱而擴張，皮膚下血流增加，全身皮膚因水溫而變軟。被加溫的血液經由靜脈血循環流至心臟，再流經肺，心臟再次流至全身組織。此時熱能發散的結果，洗澡水至身體部分皆被加溫。即使不去浴室，在床側的擦浴，身體的深層也能被溫暖。
(3)洗澡不僅可以洗去皮膚表面的污垢，也因洗澡水的溫熱，讓皮膚血液的流量增加，提高皮膚組織的氧氣供應量，並加速組織廢棄物的排除。
(4)身體沉入水中大約輕減體重的十分之一，故運動機能受損的老人，在水中較能輕鬆的運動，而可以進行運動治療。洗澡時，手腳快速動作的情況下，手腳會因水有黏性關係，而有抵抗的現象發生，故可利用此來強化筋力。
(5)入浴後，體內水分的喪失比想中更多更快，特別是老人腎臟的尿濃縮力低，全身水分量減少，口渴中樞機能下降，再加上溫度感覺下降，脫水狀態變得更容易，更嚴重。
(6)熱水浴可活化交感神經的活動，因此可能會抑制老人的消化管的蠕動及胃液分泌。同時熱水浴也會造成氧氣消耗量增大，為避免耗能，消耗老人體力，熱水浴應控制溫度在37-42度之間。
(7)熱水浴過久會造成血液集中於皮膚表面，頭部供血不足，洗澡時久坐或久卧會昏眩，加上下肢肌力不足，容易導致意外滑倒。
(8)洗澡時，洗髮必須注意不要使耳朵和眼睛進水，可以適當使用耳塞或沐浴帽等沐浴用品，洗髮需注意務必將洗髮精沖乾淨，將有無頭屑和頭皮是否會癢作為關鍵性的指標。
(9)沐浴活動首重安全，而其照顧強調的重點包括有會陰部、腋下、皮膚皺摺處、雙手及雙腳以及指(趾)縫間、關節及皮膚皺摺處等部位，沐浴過程中皮膚的評估也很重要，以及水的溫度應該有具體測量的方法。
五、導致沐浴困難的原因
目前65歲以上的老人，普遍罹患慢性疾病至少兩種含兩種以上，例如高血壓，腦血管疾病，關節炎或合併一些功能障礙及衰弱癥狀，甚至意外導致骨折後長期卧床等因素，導致身體活動能力與獨立生活能力下降，沐浴工作難以獨立完成，只有提早認知所造成沐浴困難的原因，才能儘早預防，簡單可歸納重點如下:
1.身體部分肢體殘障導致沐浴困難
老人會因一些慢性疾病，例如高血壓、腦血管疾病中風肢體偏癱、關節疾病退化、糖尿病病變截肢或視力障礙，免疫疾病等致使肢體功能障礙失能，影響生活功能狀態，而導致沐浴困難。
(1)中風後形成膝關節退化，同手同腳開始無力，配合洗澡困難。
(2)高血壓導致許多併發症，水溫引發血壓變數多，導致洗澡困難。
(3)肢體傷口癒合慢，傷口清洗困難，導致洗澡困難。
(4)慢性肺部疾病與心臟裝支架，腦部病變，傷口感染有截肢，導致洗澡困難。
(5)眼部乾燥症影響視力，加上類風濕性關節炎，導致洗澡困難。
(6)骨質疏鬆，搬運身體動作變數大，導致洗澡困難。
2.因意外傷害引起肢體殘障導致沐浴困難
老人經常有跌倒的經驗，年齡越大機會也會增加。老人因跌倒導致骨折，例如髖骨骨折，影響步行、日常生活或自我照顧能力，甚至因為活動度減少產生合併症，造成家人的負擔也產生極大的醫療及社會照顧成本，老人在精神層面會更擔心害怕，失去活動的信心，而減少活動及出外，惡性循環導致肌力減退、平衡感障礙、關節活動度障礙致使增加再跌倒的機率，因而導致沐浴困難。
(1)工作被機器夾傷，發生手部被截肢，無法雙手撐起身體，導致洗澡困難。
(2)手部骨折，僅依靠步行器移動走路，自己無法洗澡。
(3)骨盆骨折、右肩關節骨折，需依賴照顧人員協助洗澡。
(4)髖關節受傷，裝置人工髖關節，坐卧需特殊要求，洗澡服務困難。
3.因失智或腦部退化導致沐浴困難
老人常因年齡增長的老化所引起相關器官的平衡障礙，腦中風卧床或無力無法行走，腦部疾病如腦部腫瘤或創傷、水腦症、失智症等原因致自我照顧能力缺失，因而導致沐浴困難。
(1)因診斷出現失智症，沐浴出現配合困難(對話溝通困難)。
(2)因腦部出現退化以及神經衰弱及失眠，對洗澡行為抗拒。
(3)因腦部功能受傷，開過刀後腦部受傷後影響言語表達及出現失憶，沒有行動力。
4.因居家環境沐浴空間限制導致沐浴困難
隨著年齡增長，老人因身體機能慢慢退化、動作緩慢，合併其他疾病如退化性關節炎、關節變形、腦中風、認知功能障礙，常會影響沐浴的執行率，因此當居家沐浴環境的安全與防滑設施、空間大小、浴室進出門坎或減低門坎高度與寬廣度、無障礙設施等未加以改善時經常會導致沐浴困難。
(1)中風後左手左腳無力無法爬上二樓，床放在客廳導致動線受阻，導致洗澡困難。
(2)左手左腳癱瘓，沒辦法下床洗澡，使用擦澡方式清潔身體，無障礙輔具缺乏。
(3)浴室空間小，又坐輪椅人無法轉身，又多一張輪椅根本進入，導致洗澡困難。
(4)浴室需改建，蓮蓬頭沖洗位置不佳，地漏位置不佳，導致洗澡困難。
(5)使用便盆椅，或坐馬桶，使用小型電熱水器去調水溫，保暖性不易，導致洗澡困難。
六、沐浴照顧流程與舉例
1.沐浴方式分類
2.沐浴流程評估
3.沐浴準備事項
以下沐浴以兩種主要形式進行操作：1.沐浴椅2.沐浴床。在進行洗澡前，需理解沐浴準備內容及目的以及物品的準備。
(1)準備物品
4.流程實施
(1)沐浴椅行淋浴照顧流程
(2)沐浴床行淋浴照顧流程
七、結語
個人發現要保障沐浴服務的質量，需徹底理解老人在身體清潔的「沐浴照顧」底層邏輯。在這基礎假設之上迭加建立系統性的認知，既要保障系統與組織流程的標準化，又不忘老人沐浴的個性化困難點與作用，同時兼顧照顧人數的人力的適當比例(最佳界線)，理解給於每位老人沐浴時間是相對精準的計算(效益)，要將「本質」的內涵做好演繹創新與精簡管理，即事前準備工作以及評估越充足，就越能擠出合理的工時(變動成本最優化)。
而這一切的基礎取決於對失能失智老人有多了解，以及各種歸納經驗、應急策略的有效運用，最後形成最佳服務組合模式，將自己的價值主張最優化(完美價值流)完全呈現，形成價值鏈包裹的最佳經驗值，最後希望透過我們的認知改變，努力讓「沐浴照顧」具有專業化的服務水平，並能促進老人健康、預防疾病，以及讓老人達到身心舒適和社會人際互動維持狀態，讓真正需照顧的老人獲得一個真正有「儀式感」的舒服痛快的洗澡。
