大腦中動脈側側吻合搭橋術治療成人煙霧病
本研究展示了新型血流自主調節性顳淺動脈-大腦中動脈側側吻合搭橋術在成人煙霧病臨床治療中的應用和療效。該篇文章發表於《Journal of neurosurgery》。
第一作者：章劍劍
通訊作者：陳勁草
作者單位：武漢大學中南醫院
Zhang J, Yu J, Xin C, et al. A flow self-regulating superficial temporal artery–middle cerebral artery bypass based on side-to-side anastomosis for adult patients with moyamoya disease. Journal of Neurosurgery. Published online September 30, 2022. doi:10.3171/2022.8.JNS221379
關鍵詞：直接搭橋；端側吻合；側側吻合；煙霧病
概 述
顳淺動脈-大腦中動脈（STA-MCA）搭橋術是目前國際公認的治療煙霧病（Moyamoya disease，MMD）的有效治療手段，但如何減少術後併發症的發生，依然是煙霧病臨床治療中的重點和難點。近期湖北省煙霧病國際科技合作基地、武漢大學中南醫院煙霧病中心陳勁草教授和章劍劍副教授創新性地提出新型「側側吻合」式STA-MCA搭橋治療成人MMD患者，在保證甚至提高有效血運重建效果的同時，還大大降低了煙霧病搭橋圍手術期併發症。本研究通過新型「側側吻合」搭橋術與傳統「端側吻合」搭橋術的對比，詳細闡述了新術式的技術細節、手術特點、術後療效及預後情況。
簡 介
MMD是一種病因不明的、以雙側頸內動脈末端及大腦前動脈、大腦中動脈起始部慢性進行性狹窄或閉塞為特徵，並繼發顱底異常血管網形成的一種腦血管疾病。臨床表現主要有腦缺血和腦出血，其他臨床表現還包括認知功能障礙、癲癇等。多年來，顱內外血管搭橋術一直是MMD的主要治療方法之一。顱內外血管搭橋術是指將顱外血管直接與顱內皮層動脈吻合，以改善顱內缺血情況，其中以端側吻合式STA-MCA搭橋術最為常見，但搭橋術後因血流紊亂導致的併發症，如高灌注綜合征（cerebral hyperperfusion syndrome，CHS）、腦梗塞、腦出血等仍屢見不鮮。
方 法
本研究納入2021年7月至2021年12月間來我院就診的成人煙霧病患者，按入組時間分為側側吻合組（S-S）和端側吻合組（E-S）。統計並分析患者基本信息、臨床特徵；S-S組患者接受新型「側側吻合搭橋術」，E-S組患者接受傳統「端側吻合搭橋術」治療。傳統「端側吻合」是指將顳淺動脈遠端離斷，將其斷端與皮層動脈側壁進行縫合。而新型「側側吻合」的特點是不離斷顳淺動脈，在保留顳淺動脈的完整性的基礎上，將顳淺動脈側壁與皮層動脈側壁進行顯微縫合。其他術前、術中及術後評估、治療方式一致；採用SPECT評估術前及術後腦血流灌注的變化情況。採用吲哚菁綠熒光造影技術（indocyanine green video angiography, ICG-VA）評估吻合前後供體動脈及受體動脈中血流的變化情況；觀察並記錄圍手術期併發症的發生情況，採用mRS評分評估患者預後情況；術後3個月複查DSA腦血管造影，並使用Matsushima分級評估血運重建情況。
圖1. 新型「側側吻合」搭橋術技術細節：切口設計、開顱方式、吻合方式。A圖採用顳淺動脈額支作為供體動脈，B圖採用顳淺動脈頂支作為供體動脈。考慮到額支走形常常在髮際線外，本研究更多採用顳淺動脈頂支作為供體動脈。
結 果
01
分組及基本特徵
本研究共納入50例成人煙霧病患者（65側大腦半球），其中E-S組30側，S-S組35側。兩組患者在年齡、性別、起病類型、Suzuki分級等基本特徵方面無明顯差異（P>0.05）。
表1. 納入患者基本信息、手術細節、影像結果對比。
02
手術細節
本中心根據術前血流評估及臨床癥狀，更傾向於選擇側裂上方的皮層動脈作為受體血管。與E-S組術野中可供選擇的受體血管數量（2.83±0.87根）相比，S-S組術野中可供選擇的受體血管更少（1.86±0.73根），但足以滿足搭橋手術的需要；S-S組行側側吻合過程中對受體血管的臨時阻斷時間（23.34±4.38分鐘）要長於E-S組（18.23±3.79分鐘），平均差距約5分鐘；兩組的搭橋通暢率均為100%。
03
術中血流變化
利用ICG-VA技術，能夠在吻合完成後即時觀察供體、受體血管中血流的改變情況。E-S組患者在端側吻合之後STA、吻合口近段和遠段MCA中的血流均增加；S-S組患者由於側側吻合保留了STA的完整性，吻合之後我們不僅發現STA（吻合口近段）及MCA（吻合口近段及遠段）中的血流增加，還觀察到STA遠端的血流明顯減少。兩組受體血管MCA中血流增加無明顯差異（P>0.05）。
圖2. 術中血流變化檢測及分析。
與E-S組相比，S-S組獨特的ICG-VA影像反映了該術式的「血流自主調節」特性。
圖3. 側側吻合後典型的血流「輸入-輸出」模式示意圖：A．常規情況下，側側吻合能夠根據顱內對血流的實際需求情況自主調節輸入血流的量；B. 當顱內血流需求量很大時，顳淺動脈遠端血流能夠通過吻合口逆向匯入，參與血運重建；C. 當顱內血流需求量不大時，供體動脈的大部分血流將自發通過遠端流出道流出，避免對顱內血流的過度干擾。
04
圍手術期併發症及預後
術後SPECT檢查提示S-S組術後腦血流灌注改善情況（1.201±0.134倍）與E-S組（1.198±0.125倍）無明顯差異。圍手術期CHS發生率分別為5.7%（S-S組）和10.0%（E-S組）。更重要的是，S-S組患者術後CHS的癥狀持續時間明顯短於E-S組，而且臨床癥狀的程度更加輕微；預後方面，兩組患者術後mRS評分均有明顯提升，且效果相當。術後3個月複查DSA腦血管造影提示，兩組中均有80%以上的患者達到良好的血運重建（Matsushima分級A或B）。
表2. 術後CHS患者的臨床特徵。
圖4. 兩組患者術前及術後mRS評分對比。
圖5. 典型病例展示。60歲女性患者，因「反覆發作右側肢體乏力1月」入院。A.右圖：術前DSA提示左側煙霧病改變，顳淺動脈遠端向中央旁小葉代償（白圈處），顳淺動脈頂支（白色箭頭）被選作供體動脈；左圖：術後3月複查DSA顯示：①作為供體動脈的顳淺動脈頂支近端變得纖細，但依然通暢（白色箭頭）。②顳淺動脈額支遠端明顯增粗（黃色箭頭）並通過與橋血管的吻合向顱內提供血流。③中央旁小葉的代償支的血供由術前的顳淺動脈頂支轉為由更強的枕動脈（白圈）提供；B. 術中ICG提示術野中可供選擇的受體血管有3根。術後ICG顯示吻合通暢；C. 術後SPECT顯示吻合口區域rCBF明顯增加（術前rCBF/術後rCBF=1.198）。
結論
新型血流自主調節性側側吻合式STA-MCA搭橋能安全有效地治療成人MMD，因此可以作為該類患者的常規治療方式。
與傳統的端側吻合式STA-MCA搭橋術相比，新術式可以實現與其相似的腦血流灌注改善及臨床療效，但患者術後高灌注綜合徵發生率低、癥狀輕且持續時間短。
此外，在某些患者，新術式有可能會通過其血流自主調節特性吸引其他頭皮動脈（如枕動脈、耳後動脈等）通過頭皮血管之間的固有吻合，經由未離斷的STA遠端來參與腦血運重建，因此有超過傳統端側吻合術式腦血運重建效果的潛力。
